「減塩指導の効果」 その②

　前回のコラムでは、減塩に対する教育プログラムの効果についてのデータをお示ししましたが、教育プログラムの効果を確かめる上で幾つか問題があることを述べました。今回のコラムでは、減塩に対する教育効果について、厳密に調べた海外の研究について、皆さんに御紹介します。

　これは腎臓病患者さんを対象にオランダで行われた研究で、入院ではなく外来で行った減塩教育プログラムの効果と、その効果がどれくらい持続するかを調べたものです。この研究が行われた背景には、世界的に見て、腎臓病患者さんの数が近年増え続けていることに加え、腎臓病治療に必要となる医療費も増大していますので、腎臓病の発症や進展の予防として減塩教育のプログラムに注目が集まっています。実際に国内外で減塩教育のプログラムがいろいろな形で試されていますが、その効果についてキチンと検証されたものは国際的に見ても意外と少なく、今回紹介する研究は非常に興味深いものと言えます。

　この研究では、まず初めに、研究に参加する患者さんに同意を得てから、通常の診療・ケアを受ける患者さんと、通常の診療・ケアに加えて減塩のための特別な教育プログラムを受ける患者さんの２つのグループに割り付けました。そして、その後3ヵ月と6ヵ月での塩分摂取量を測定し、２つのグループ間で比較しました。特別な教育プログラムでは、最初に1時間の個人面談を行い、減塩のメリットに加えて減塩を妨げる要因について医療スタッフと知識を共有します。また減塩を妨げる要因に対する対処法についても指導し、患者さんの自己管理を強化することに重点を置きました。

指導後の6週間は少なくとも週1回、その後は患者の希望に応じて2～3週間に1回の頻度で、血圧、食事摂取量、塩分摂取量を測定してもらい、それに対してフィードバックを受けることができます。これは3ヵ月間の教育プログラムでしたが、医師の私から見てもかなり充実した内容です。なお、この研究が行われたオランダのガイドラインでは、成人における塩分摂取量の目標は1日６グラムとなっています。世界保健機関（WHO）では1日5グラムが推奨されていますが、日本の厚生労働省では成人の現実的な減塩目標値を男性7.5グラム、女性6.5グラムと設定しています。一方で高血圧患者さんや腎臓病患者さんに対しては、日本のガイドラインでも6グラムが目標値となっています。

　この研究では、研究開始時（教育プログラム開始前）の患者さん全員の１日塩分摂取量は平均で9.6グラムでした。ちなみに日本人の1日塩分摂取量は10グラム程度ですので、同じくらいと考えてよいでしょう。教育プログラム開始3か月後の塩分摂取量を調べたところ、通常ケアのみのグループ（71人）と比べて、教育プログラムを受けたグループ（67人）では、1日あたりの塩分摂取変化量が平均1.8ｇ／日も減少しました（なお教育プログラムを受けたグループの1日塩分摂取量は平均で8.1グラムに減少していました）。しかしながら、6ヵ月後の調査では、なんと残念なことに、両群に有意な差は認められず、塩分摂取量も教育プログラム開始前の状態に戻ってしまいました。

　以上の結果から、外来患者さんに対する教育プログラムの効果として、塩分摂取量を適度に改善する可能性が示されましたので、このような指導が今後もさらに期待できそうですね。一方で、その効果は3ヵ月までは持続しても、6ヵ月後には減弱・消失してしまうことも明らかになりました。この結果に対しては少し残念に思う一方で、われわれ医療者の経験からは頷ける結果でもあります。私は腎臓内科医として、入院患者さんにだけでなく、外来患者さんに対しても管理栄養士さんによる食事・栄養指導を積極的に導入していますが、外来で1回のみの指導では減塩の習慣が定着しにくいのも確かです。しかし、見方によっては外来での指導効果が3ヵ月は持続する可能性があれば、3ヵ月毎に繰り返し指導を受けてもらうことができれば、適切なフィードバックがかかり、減塩指導の効果を維持できるかもしれません。これも実臨床での感覚によく合致することであり、この研究の結果に矛盾しない効果的な対策かもしれませんね。

　健康的な減塩生活を継続するためには、その他にもいろいろあると思います。最終的には皆さん一人一人に合ったやり方を見つけて、無理なく続けることが大切です。選択肢の１つとして、このような医療施設での教育プログラムや、管理栄養士さんによる食事・栄養指導も是非活用してみて下さい。

文献・出典

1. Meuleman Y, Hoekstra T, Dekker FW, Navis G, Vogt L, van der Boog PJM, Bos WJW, van Montfrans GA, van Dijk S; ESMO Study Group. Sodium Restriction in Patients With CKD: A Randomized Controlled Trial of Self-management Support. Am J Kidney Dis. 2017 May;69(5):576-586. PMID: 27993433
2. Campbell KL, Palmer SC, Johnson DW. Improving Nutrition Research in Nephrology: An Appetite for Change. Am J Kidney Dis. 2017 May;69(5):558-560. PMID: 28434522